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Douleurs de la face externe du genou : quels diagnostics ?
douleur du genou, gonalgie, gonarthrose, ménisque, rotule, articulation péronéotibiale supérieure, ostéopathie, mésothérapie, kinésithérapie

lundi 7 avril 2008

 

Les douleurs de la face externe du genou sont fréquentes. Un examen clinique de qualité permet souvent d’en connaître l’origine et d’éviter le recours systématique à de nombreux examens de radiologie.


QUE FAIRE EN CAS DE DOULEUR MECANIQUE DE LA FACE EXTERNE DU GENOU ?

La face externe du genou est un carrefour ou siègent et se projettent de nombreuses douleurs mécaniques ostéo-articulaires, tendineuses ou neurologiques. Leur diagnostic passe par un examen clinique précis, méticuleux , aidé au besoin par les ressources de l’imagerie. Nous aborderons pas les classiques douleurs dégénératives de l’articulation fémorotibiale externe sur genou valgum ou la lombosciatique L5 ainsi que la coxopathie source de douleurs projetées bien connues.

LE SYNDROME DE LA BANDELETTE ILIOTIBIALE

Appelé aussi syndrome de l’essuie glace, il correspond à un conflit entre le tubercule de Gerdy sur le condyle externe du fémur et la bandelette iliotibiale lié à un frottement excessif entre ces deux structures anatomiques à l’occasion des mouvements répétitifs de flexion - extension du genou.

Rappel anatomique La bandelette iliotibiale ou bandelette de Maissiat est un ligament tendu entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule de Gerdy. Elle correspond à la réunion du grand fessier et du tenseur de Fascia Lata. A sa partie inférieure, cette bandelette est libre de toute attache osseuse ou musculaire, ce qui permet son déplacement antéro-postérieur lors des mouvements de flexion-extension du genou (déplacement vers l’avant en extension, et vers l’arrière en flexion). Il se produit alors une irritation des fibres postérieures de la bandelette et du périoste condylien par frottement excessif associée parfois à une véritable bursite, à environ 30° de flexion du genou .

Certains troubles morphologiques du genou favorisent ce syndrome comme le genu varum en majorant les tensions de la bandelette de Maissiat sur le tubercule de Gerdy.

Ce syndrome est souvent rencontré chez le coureur de fond et de demi-fond et parfois chez le cycliste ou le radonneur.

Il est à l’origine d’une douleur mécanique du compartiment externe du genou, d’apparition progressive pour des distances le plus souvent identiques imposant l’arrêt de la course et disparaissant à distance de l’effort physique incriminé. Progressivement, les douleurs deviennent de plus en plus précoces dès le début de la course et finissent par retentir sur les activités quotidiennes (montée et descente des escaliers) Les entrainements sur des espaces vallonés avec alternance de courses en descente et en côte, ainsi que l’intensification brutale du kilomètrage à l’entrainement sont des facteurs favorisants.

Sur le plan clinique, le genou est sec, de mobilité activo-passive normale et stable. Le diagnostic fait appel à deux manoeuvres spécifiques : .test de Renne : réaliser plusieurs mouvements de flexion -extension du genou d’environ 30° d’amplitude en appui monopodal .test de Noble : qui correspond à une douleur à la pression du condyle externe en regard du tubercule de Gerdy , 3 cms au-dessus de l’interligne fémorotibiale externe, lors d’une flexion passive d’environ 30° du genou.

Les douleurs sont parfois moins typiques, plus diffuses et moins sensibles aux manoeuvres spécifiques. En cas de doute, un bloc à la xylocaine permet de confirmer le diagnostic. Par ailleurs, l’échographie met aisément en évidence une bursite éventuelle et dans une moindre mesure le conflit téno-périosté. L’IRM est l’examen de référence avec mise en évidence d’un hypersignal en T2 en regard du condyle externe.

Le traitement comporte : .un repos sportif pendant quelques semaines, .le recours à des ains oraux +/- en pansements occlusifs, .la kinésithérapie (physiothérapie, MTP, étirements), .parfois des infiltrations cortisoniques loco dolenti .voire le port de semelles orthopédiques (avec bande pronatrice)

L’ostéopathie permet de soulager de nombreux syndromes de l’essuie glace. C’est un traitement à essayer précocément pour un maximum d’efficacité. Deux séances d’ostéopathie sont le plus souvent nécessaires.

Dans les rares échecs du traitement médical, la chirurgie peut être proposée avec section des fibres postérieures de la bandelette de Maissiat ou plastie d’allongement de la bandelette ilio-tibiale.

La prévention du syndrome passe par la réalisation régulière d’étirements du Tenseur du Fascia Lata, la reprise progressive de l’entrainement sur terrain souple et plat, voire le port de chaussures amortissantes avec bande pronatrice.

LE SYNDROME FEMOROPATELLAIRE EXTERNE

Il concerne essentiellement les sports nécessitant des flexions quadricipitales intenses et répétitives ou de nombreux sauts et réceptions de saut (baskett, volley ball, cyclisme, escrime, halthérophilie,...).

La douleur, de topographie antérieure ou antéro-externe, apparait progressivement au cours de l’entrainement. Elle est favorisée par la course sur des terrains vallonnés et va persister après l’effort. Il existe des douleurs lors des positions assises prolongées (signe du cinéma), lors de la montée et la descente des escaliers avec craquements, lors de la mise en station debout avec sensations de blocage et de dérobements et des épisodes d’hydarthrose. Il existe des facteurs favorisants qu’il faut rechercher : le sexe féminin, une amyotrophie quadricipitale, le genou valgum et recurvatum, des anomalies de la rotation du squelette jambier, de l’antéversion fémorale,une dysplasie patellaire ou trochléenne. Sur le plan clinique, il existe souvent un signe du rabot vertical et transversal, une douleur à l’extension contrariée du genou pied en rotation externe, une douleur à la palpation de la face latérale externe de la rotule et parfois une rotule instable ou engagée.

L’imagerie comporte une radiographie de genou face, Profil, Axiales à 30° et 60° avec contraction quadricipitale : il existe souvent un syndrome d’hyperpression externe aux clichés axiaux de rotule avec condensation sous chondrale d’évolution ultérieure fréquente vers l’arthrose fémoropatellaire externe. Le pangonogramme détermine l’orientation de l’appareil extenseur du genou (axe formé entre le centre de la patella et la TTA et centre de la patella et l’épine iliaque antéro-supérieure) Le scanner ou l’arthroscanner est le plus souvent prescript en qualité de bilan pré-chirurgical (il met aisément en évidence les lésions chondrales, la position de la rotule, distance TAGT tubérosité Tibiale Antérieure- gorge de la trochlée.

Le traitement consiste essentiellement en : du repos sportif, .de la rééducation (physiothérapie, renforcement du quadriceps en concentrique puis excentrique, étirement du droit antérieur si rétraction quadricipitale et rotule d’engagement, équilibration des muscles rotatoires du tibia, étirement des ailerons rotuliens). La chirurgie est proposée en cas d’échec du traitement médical (transposition ou avancée de la TTA, retension aileron rotulien interne et section aileron rotulien externe).

La prévention de ce syndrome passe par la correction des gestes sportifs à risque (trop de squats, de sauts et réceptions de saut avec changement de direction, excès de travail en fente), par le renforcement des groupes musculaires déficients et l’étirement des muscles rétractés. Enfin, il est également important de prposer chez le sportif hyperpronateur des semelles orthopédiques avec coin varisant afin de diminuer les contraintes sur l’articulation fémoropatellaire externe.

La pathologie fémoropatellaire Elle correspond à un conflit entre la rotule et la surface articulaire fémorale appellée trochlée fémorale. Lors de la flexion du genou, la rotule va faire coulisser ses surfaces articulaires sur celles de la trochlée fémorale. Elle se décompose schématiquement en syndrome rotulien douloureux et en instabilité rotulienne.

Le syndrome rotulien douloureux est l’apanage de sports comportant des chutes répétées sur les genoux, les courses en pente, les exercices de musculation genoux fléchis, l’escrime.

Celle ci survient souvent à la faveur d’un surmenage sportif ou d’une activité inhabituelle, sur un genou non correctement axé dans le plan frontal (genou valgum) ou sagittal (flexum, recurvatum), sur une anomalie de forme de la rotule ou de la trochlée (dysplasie rotulienne ou trochléenne), sur une cuisse insuffisamment musclée (schématiquement).

A l’interrogatoire, il existe des douleurs à la montée et à la descente des escaliers, à la marche en descente, en position assise longue jambes fléchies (signe du cinéma) et lors de la mise debout après station assise.

Cliniquement, il existe des douleurs pararotuliennes internes souvent ou sous rotuliennes, un signe du rabot, des douleurs en subluxant la rotule en dehors. Les radiographies (face, profil et défilé fémoropatellaire) mettent en évidence des anomalies positionnelles de la rotule (haute, excentrée), des dysplasies trochléennes ou patellaires (anomalie de la profondeur de la trochlée, un pincement fémoropatellaire externe avec condensation correspondant à une hyperpression externe. Le traitement consiste en la prise d’AINS, au repos sportif pendant 15 à 21 jours, en des modifications de l’entrainement et en une rééducation (étirements quadriceps et ischiojambiers surtout).

L’instabilité rotulienne Cette affection touche préférentiellement les jeunes filles et jeunes femmes avec une notion fréquente de terrain familial. A l’interrogatoire, il existe des épisodes de dérobement lors des sauts, des changements de direction, lors de la course en terrain irrégulier qui peuvent aller au stade extrême : la luxation rotulienne. Ces manifestations sont de fréquence variable et entravent de plus en plus la pratique sportive. L’examen clinique recherche une mobilité anormale de la rotule en flexion et évalue les facteurs de l’instabilité rotulienne (cf supra). Radiographie (cf supra).

Dans l’instabilité rotulienne, le traitement comporte AINS, rééducation (musculation du quadriceps, vaste interne surtout mais aussi les muscles de la face interne du genou) associée au port d’une genouillère de contention rotulienne de recentrage pour les activités sportives.

Dans la luxation de rotule, le traitement consiste essentiellement à immobiliser le genou dans une atelle amovible en extension pendant 4 semaines associé au traitement classique afin de permettre la cicatrisation des déchirures pararotuliennes (aileron rotulien,...).

L’ENTORSE DU LIGAMENT LATERAL EXTERNE

L’entorse du LLE est très répandue en traumatologie sportive. Sa gravité dépend du diagnostic lésionnel qui va conditionner toute la prise en charge thérapeutique.

L’Entorse bénigne de stade I Elle correspond à une élongation ou des microdéchirures ligamentaires . Elle succède à un mouvement forcé de latéralité en varus (faute de carre, glissade latérale,...). La douleur est immédiate ou retardée, peu intense, n’empêchant souvent pas la poursuite de l’effort. L’examen retrouve un genou sec, de mobilité activo-passive le plus souvent normale, un point douloureux souvent sur la face externe du genou en regard de l’insertion du LLE sur la tête du péroné ou plus rarement sur le condyle externe La mise en varus est douloureuse, une laxité externe est absente en extension et modérée en flexion 20°. La radiographie est normale. Le traitement associe la cryothérapie, les AINS généraux et locaux éventuellement aidée par un strapping ou par une contention adhésive. La reprise du sport se fait environ en une dizaine de jours avec ou sans rééducation.

L’entorse du Ligament Latéral Externe stade II

Elle correspond à une déchirure ligamentaire partielle ou totale du ligament latéral externe. Elle succède à un mouvement forcé en varus (choc direct interne sur le genou ou externe sur la cheville. La douleur est d’emblée intense et oblige à l’arrêt de l’activité physique en cours. Cet accident est fréquent au football, au Judo, ... L’examen clinique met en évidence un genou un peu gonflé voire ecchymotique, de mobilité activopassive en flexion extension limitée,un point très douloureux souvent sur la face externe du genou en regard de l’insertion du LLE sur la tête du péroné ou plus rarement sur le condyle externe La mise en varus est douloureuse et une laxité externe présente en extension et flexion du genou à 20° La radiographie est le plus souvent normale et met parfois en évidence un arrachement d’insertion du LLE sur la tête du péroné notamment. Le traitement comporte la cryothérapie, les AINS locaux et généraux et surtout, une immobilisation en atelle baleinée amovible permettant une rééducation précoce. C’est le principe de la mobilisation protégée précoce pour un mois à un mois et demi, qui évite les effets néfastes de l’immobilisation stricte sur les différentes structures ligamentaires, cartilagineuses, osseuses et musculaires tout en assurant une cicatrisation optimale du LLE. La reprise du sport se fait vers la 6ème 8ème semaine.

LA SOUFFRANCE MENISCALE EXTERNE

Elle se rencontre en milieu sportif dans les sports en pivot et/ou en pivot-contact (football, rugby, judo, ski, sports de combat) chez des sportifs volontiers masculins de la trentaine ou de la quarantaine. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent une flexion- pivot du genou (flexion + varus + rotation interne) ou une position accroupie longtemps maintenue avec levée brutal.

Le patient ressent une douleur d’intensité variable, d’allure mécanique , fluctuante, centrée sur l’interligne fémoro-tibiale externe, horizontale le long de cette même interligne , antérieure dans les lésions de la corne antérieure du ménisque et postérieure dans les lésions de la corne postérieure.

Elle s’accompagne d’épisodes d’hydarthrose récidivants, de blocages de l’articulation limitant l’amplitude articulaire normale et d’épisodes de dérobements.

L’examen clinique recherche une douleur ponctuelle horizontale sur l’interligne fémorotibiale externe en effectuant une pression de cette même interligne et en faisant varier la mobilité sagittale (flexion-extension), frontale (valgus-varus) et la rotation du tibia (rotation interne-neutre ou externe).

Différents tests "méniscaux " existent : ils constituent de bons tests d’orientation car aucun d’entre eux n’est ni sensible ni spécifique à 100%. La confirmation diagnostique est obtenue par l’arthrographie qui consiste à injecter dans le genou une substance radio-opaque qui va mouler le ménisque et le cartilage articulaire : elle permet ainsi de faire le diagnostic de lésions méniscales (fissures horizontales, verticales, désinsertion méniscale,anse de seau, ménisque discoide, kyste méniscal). Cependant, en cas de discordance entre la clinique et l’arthrographie ou chez un sportif de la quarantaine-cinquantaine, il est conseillé de réaliser une IRM.

Le traitement utilise les soins locaux par physiothérapie, les pansements occlusifs d’ains, les ains, les infiltrations intra-articulaires, voire l’ostéopathie : cette dernière vise en jouant sur les paramètres de varus extension du genou à repositionner le segment méniscal incriminé. Il est souvent chirurgical par arthroscopie avec exérèse la plus économe possible du segment méniscal incriminé car l’exerèse d’un fragment méniscal est un fort pourvoyeur de lésions arthrosiques ultérieures (dans les 10 à 20 années suivantes).

LA SOUFFRANCE DE L’ARTICULATION PERONEOTIBIALE SUPERIEURE

L’articulation péronéotibiale supérieure ne participe pas à la flexion-extension du genou mais est animé de faibles mouvements d’amplitude lors de l’extension de la cheville (la PTS se soulève) et de la rotation interne (la PTS se déplace en arrière). La pathologie de la PTS est à l’origine de nombreuses douleurs du compartiment externe du genou chez le sportif d’allure mécanique et apparaissant notamment lors des sauts et de la course. L’examen clinique recherche une douleur à la palpation de cette articulation et à la mobilisation antéro-postérieure de cette articulation en faisant varier la flexion-extension de l’articulation tibiotarsienne.ainsi qu’une hypermobilité de cette articulation. On vérifie également l’absence de lésion du nerf sciatique poplitée externe potentiellement responsable d’une impotence fonctionnelle relative des muscles éverseurs de la cheville. Le traitement comporte les ains, l’infiltration intra-articulaire de corticoide ou la manipulation ostéopathique de l’articulation dans le sens de la plus grande mobilité articulaire et de la non-douleur, éventuellement la massokinésithérapie d’étirement des muscles ischio-jambiers externes (biceps fémoral). Dans les formes rebelles, la chirurgie peut être entreprise et consiste en une arthrodèse de la PTS La reprise de l’entrainement peut se faire avec un strapping peu serré en circulaire autour de la PTS à visée de stabilisation articulaire.

Dr Gilles Mondoloni, Médecin Ostéopathe, Médecin du sport, Mésothérapie (Maisons-Laffitte, Yvelines), Attaché des Hôpitaux de Paris. Ancien consultant à la clinique Nollet (Paris 17).


Auteur : Gilles Mondoloni
Site Web : osteopathiemed.org

 

 




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