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L’épicondylite (ou tennis-elbow) et son traitement
Epicondylite, épicondylalgie, tennis elbow, tendinite coude, traitement, mésothérapie, ostéopathie, kinésithérapie

mercredi 2 avril 2008, par Gilles Mondoloni

L’épicondylite : un diagnostic souvent facile, de multiples traitements, une évolution parfois capricieuse.


L’engouement actuel pour le sport depuis une quinzaine d’années est à l’origine d’une recrudescence sans précédent de la prévalence de l’épicondylite ou tennis elbow. Comme toute tendinite, son apparition découle la plupart du temps de modifications quantitatives ou qualitatives de l’entrainement favorisés par des facteurs intrinsèques du sportif que le médecin doit s’efforcer de rechercher. En effet, la tendinite n’est souvent pas le fruit du hasard et fait office de signal d’alarme.

Elle survient typiquement chez un sportif d’âge « moyen » (30-40 ans), volontiers masculin, de niveau souvent faible, présentant : . une augmentation brutale de la quantité de l’entrainement (entrainements trop rapprochés, reprise trop brutale, confrontation avec un joueur d’un niveau supérieur, musculation intensive), .une modification qualitative de l’entrainement (récupération insuffisante, changement de matériel et de surface de jeu), .une gestuelle sportive incorrecte (technique de jeu non maitrisée), .des erreurs hygiénodiététiques (hydratation insuffisante, alimentation trop carnée, échauffement insuffisant, caries) .une profession à risque (patient manuel ou bricoleur).

Elle est très fréquente dans certains sports tels le tennis, le golf, les sports de rame. Elle découle la plupart du temps de lésions microtraumatiques survenant lors de la répétition de gestes violents, à vitesse et à amplitude importante. Elle survient volontiers de manière progressive plus que brutale dans les suites d’une modification récente et brutale de la pratique sportive. L’évolution naturelle de cette tendinopathie se fait sur un mode volontiers trainant sur 12 à 18 mois.

ANAMNESE Le patient se plaint d’une douleur de la face externe du coude, souvent intense, de rythme mécanique mais parfois nocturne, irradiant volontiers dans l’avant-bras voire dans le bras ou la main. Ces douleurs débutent lors de la pratique sportive, puis retentissent peu à peu sur les gestes de la vie quotidienne (visser, ouvrir une porte, serrer la main, servir une carafe d’eau,...).

D’un point de vue pratique, tennistique en l’occurence, il s’agit typiquement d’un joueur de tennis : .d’âge moyen, .de niveau technique souvent faible, .effectuant de nombreux revers avec un poignet lache (sollicitant de manière abusive les extenseurs des doigts et du poignet), .jouant avec une raquette au cordage trop tendu (tension supérieure à 23 kgs/cm2), au manche trop long et trop lourde notamment en tête, .effectuant un stage de tennis intensif sans préparation physique et hygiénique préalable.

EXAMEN CLINIQUE Il comprend comme toujours en traumatologie du sport quatre axes : .l’inspection .la mobilité articulaire .la contraction contre résistance .l’étirement passif du muscle .la palpation

L’inspection met parfois en évidence une tuméfaction en regard de l’épicondyle diffusant vers l’avantbras.

La mobilité articulaire du coude est le plus souvent conservée avec des amplitudes normales en flexion-extension et pronosupination. En revanche, la mise en varus du coude déclenche régulièrement des douleurs épicondyliennes.

La contraction contre résistance des différents tendons épicondyliens constitue la pierre angulaire de l’examen clinique. Elle consiste à demander au patient d’exercer une contraction active du muscle concerné et d’y opposer une résistance distale afin de le mettre en tension.

La contraction résistée concerne les mucles : .radiaux (1er et 2ème radial), .cubital postérieur, .court supinateur, .extenseur commun des doigts, .extenseur propre du 5ème doigt.

Ces muscles s’insèrent tous au niveau du poignet ou de la main (sauf le court supinateur) et vont ensuite former un tendon commun en regard de l’épicondyle. Les radiaux sont mis en tension en demandant au patient, poing serré sur la table de le redresser contre la résistance opérée par le médecin (cf). Le cubital postérieur est sollicité en demandant au patient de réaliser une extensioninclinaison cubitale du poignet contre résistance sur le 5ème métacarpien (cf). Le court supinateur est testé en demandant au patient, coude au corps de réaliser une supination active contre résistance. L’extenseur commun des doigts et du 5ème doigt, sont évaluées par la contraction contre résistance de l’extension des 1ères phalanges (cf).

La mise en tension passive des muscles épicondyliens en pronation-inclinaison cubitaleflexion du poignet et extension du coude est souvent douloureuse et vient renforcer le diagnostic.

La palpation retrouve une douleur épicondylienne souvent intense irradiant dans l’avantbras.

Quand tous ces signes cliniques sont présents, un bilan complémentaire est inutile car le diagnostic d’épicondylite est évident. Dans des cas moins typiques, le thérapeute peut demander un bilan d’imagerie pour étayer le diagnostic. La radiographie du coude permet d’éliminer une pathologie articulaire (calcification, arthrose, ostéochondrome,...). L’échographie met en évidence des calcifications, un épaississement et un aspect hyperéchogène du tendon plus ou moins associé à un oedème.

Malgré une présentation clinique typique, le thérapeute doit connaître et rechercher d’éventuels diagnostics différentiels au diagnostic d’épicondylite.

Ils sont de quatre ordres : .l’arthropathie huméroradiale (arthrose, calcification, ostéochondrome, hyperplasie des franges synoviales, ménisque pathologique..) entraînant volontiers une diminution des amplitudes articulaires essentiellement en extension associée à des testings tendineux perturbés (cf supra). .La pathologie de la branche postérieure du nerf radial correspondant à la compression de ce nerf sous l’aponévrose du muscle court supinateur (arcade de Frohse) est responsable de douleurs épicondyliennes tenaces associées à des paresthésies volontiers nocturnes diffusant souvent dans l’avantbras et parfois plus bas dans la main. .la névralgie cervicobrachiale dans le territoire C6 correspond à un conflit discoradiculaire cervical bas responsable de paresthésies plus que de douleurs diffusant sur la face externe du membre supérieur. .le syndrome cellulo-téno-myalgique de Maigne générant des cordons myalgiques indurés et douloureux des muscles épicondyliens et de leur enthèse, dans les suites d’un dérangement inter-vertébral mineur (DIM) en C5-C6 notamment.

TRAITEMENT

Il comporte plusieurs volets thérapeutiques indispensables et souvent indissociables : 1.le traitement antiinflammatoire 2.la rééducation 3.la correction des facteurs hygiénodiététiques 4.la modification de l’entraînement et du geste sportif

1.Le traitement antiinflammatoire non stéroidien par voie orale est systématiquement proposé en prenant soin de ne pas le prescrire sur une période trop longue (moins de 10 jours) afin de limiter la iatrogénie, en particulier gastrique. Ce traitement est souvent efficace sur des tendinites récentes. Cependant, force est de constater que son efficacité n’est que souvent partielle et que la tendinite tend à récidiver à son arrêt. En effet, le tendon présente la plupart du temps à proximité de son insertion une zone peu vascularisée (située à 1 à 2 cm de l’enthèse) qui constitue une zone de faiblesse. On peut ainsi expliquer une relative mauvaise biodisponibilité de l’AINS pour le tendon expliquant les résultats plutot mitigés de ce traitement.

Le traitement AINS par voie locale présenté sous forme de gels est idéalement assuré par la réalisation de pansements occlusifs (à confectionner soi-même) ou par le port de compresses imbibés de diclofénac, prêtes à l’emploi. Ce traitement renforce souvent l’efficacité du traitement oral et doit être conservé pendant une période de plusieurs heures afin de permettre une diffusion cutanée du principe actif.

En cas d’échec du traitement AINS ou parfois d’emblée dans des formes hyperalgiques, une infiltration de cortisone peut être injectée loco dolenti en prenant soin de ne pas la renouveller trop souvent et de respecter un délai minimum d’environ 10 jours. L’infiltration est un traitement efficace et rapide mais non dénuée de risque (fragilisation tendineuse, calcifications, réactions allergiques,...) . Elle s’effectue au contact du périoste car l’épicondylite n’est pas une simple tendinite mais plutot une enthésopathie, c’est à dire une atteinte inflammatoire de l’insertion périostée du tendon qui explique en partie le caractère volontiers chronique et rémanent de celle-ci.

2.La rééducation est un complément souvent très utile voire indispensable au traitement anti inflammatoire. Elle utilise plusieurs techniques physicochimiques et manuelles à visée antalgique.

a) La physiothérapie ou utilisation de sustances physiques, chimiques, électriques à des fins thérapeutiques revêt une grande importance. .La cyothérapie a des vertues antalgique et antiinflammatoire unanimement reconnue. Elle se présente sous forme de packs réfrigérants à poser sur le site lésionnel pendant une quinzaine de minutes en ayant préalablement protégé la peau de toute brûlure par un linge humide, et à renouveller plusieurs fois par jour (à domicile par le patient). .Les ionisations d’AINS par voie locale à l’aide de machines électriques facilitent la diffusion cutanée de ces mêmes produits à raison de séances d’une vingtaine de minutes. .La stimulation électrique cutanée loco dolenti à l’aide de patchs auto collants a des vertues antalgiques par la libération entre autres d’endorphines locales. .Les ultra sons,outre leurs actions antalgiques, ont des propriétés défibrosantes intéressantes sur le tendon et ses structures tissulaires adjacentes.

b) Les techniques ostéopathiques complètent idéalement la physiothérapie et s’effectuent volontiers après celle-ci. En revanche, les techniques manuelles ne sont pas souvent proposées d’emblée et s’effectuent après l’obtention d’une antalgie relative.

.Les massages visent à décontracter les muscles épicondyliens , les muscles sus et sous articulaires qui faute de mobilisation suffisante, s’enraidissent et se rétractent et par un mécanisme de cercle vicieux tirent sur les enthèses correspondantes. .Le massage transverse profond ou MTP utilise le pouce la plupart du temps dans un mouvement de ponçage appuyé, perpendiculaire à l’axe du tendon. Cette technique souvent douloureuse, dure généralement 8 à 10 minutes. Elle permet de défibroser le tendon lésé et surtout de favoriser la vascularisation du tendon et par conséquence sa guérison.

c) Les étirements musculo-tendineux sont une phase indispensable de la rééducation car ils permettent de limiter les tractions de surmenage du système musculaire sur le tendon lésé. Cette rétraction musculaire est un facteur favorisant de la tendinite et de sa pérennisation (en raison des conséquences inhérentes à la moindre utilisation du coude). Les étirements s’effectuent de manière analytique (chaque muscle pris séparément) puis globale (en incluant les groupes musculaires agonistes et antagonistes) en utilisant essentiellement la technique du contracterrelacher. Celleci est, en effet, une technique très efficace de gain d’amplitude articulaire et tendinomusculaire, qui utilise le principe de période réfractaire suivant une contraction musculaire, pour intensifier l’étirement musculaire. Ces étirements sont réalisés en course interne puis externe, c’est à dire à différents niveaux de tensions musculaires, dans le but d’adapter la cicatrice tendineuse à différentes amplitudes articulaires proches de celle du geste sportif.

d) Le renforcement musculaire suit un protocole très précis, croissant et graduel. Il s’effectue de manière prudente, contre des résistances croissantes, à vitesse lente puis rapide et englobe les fonctions des autres muscles agonistes mais également des antagonistes afin de ne pas induire de déséquilibres musculaires sources de pérennisation et de récidive de la tendinite. Après la réducation, le patient doit avoir récupéré une force et une mobilité normale de son coude, lors de la réalisation des gestes sportifs spécifiques.

3.Le traitement chirurgical est proposé en cas d’échec d’un traitement médical et rééducatif bien conduit pendant au moins 6 mois. 10% environ des tendinopathies épicondyliennes font ainsi l’objet d’une ténotomie percutanée sous arthroscopie en position de détente du tendon incriminé, qui assure de très bons résultats chez le sportif. La reprise du sport s’effectue en moyenne vers le 6ème mois au terme d’une longue rééducation assurant l’indolence au travail excentrique. La reprise de la compétition s’effectue quant à elle vers le 9ème mois.

4.Les règles hygiénodiététiques ne doivent jamais être négligées car, bien souvent, un interrogatoire soigneux révèle des erreurs expliquant la génèse, la pérennisation mais aussi la récidive de l’épicondylite. a ) La première règle porte sur une gestion « scientifique » de l’apport hydrique en fonction des contingences climatiques (temps chaud), alimentaires et techniques. En effet, schématiquement, plus le temps est chaud et humide, le régime du sportif hypercalorique, l’activité sportive longue et intensive et plus l’apport hydrique doit être important. Celuici peut aller ainsi jusqu’à 4-5 litres par jour. L’apport hydrique permet de rétablir essentiellement les propriétés élastiques du tendon mis à rude épreuve lors de la pratique sportive. Il doit être important, régulier (avant, pendant et après l’effort physique) et s’effectuer indépendamment de la sensation de soif qui est trop tardive.

b) L’apport protéique ne doit pas être trop important faute de quoi l’hypertrophie induite est source de tractions exaggérées sur les tendons.

c) L’échauffement ne doit jamais être galvaudé et doit s’effectuer de manière systématique. Il vise à : .favoriser la vasodilatation musculaire .permettre une augmentation de la température générale et locale (musculaire) optimisant ainsi les réactions physicochimiques de la contraction musculaire .obtenir une meilleur conduction neuromusculaire .une meilleure élasticité tendineuse. Par conséquent, il permet une mise en condition progressive de l’organisme à l’épreuve physique.

d) tout bon sportif qui se respecte connait l’importance des étirements quelque soit sa pratique sportive. Ceuxci doivent être systématiques et sont réalisés avant, pendant (si possible) et surtout après l’exercice physique. Ils permettent,en effet, de lutter contre les rétractions musculaires inhérentes à la contraction musculaire intense qui sont sources de tractions excessives sur les tendons. Ils restaurent ainsi une certaine élasticité tendineuse.

e) Enfin, en cas d’épicondylite, un repos sportif absolu ou relatif (en fonction des douleurs, du niveau sportif et d’échéances sportives) est obligatoirement instauré. Il est la condition sine qua non à la réparation tendineuse. Il s’accompagne également de conseils de la vie courante visant à limiter les sollicitations tendineuses le temps du traitement (ouvrir une porte avec l’autre main, serrer la main ou servir de l’eau avec prudence, proscrire tout bricolage,...).

5. La modification de l’entrainement et du geste sportif La prise en charge de l’épicondylite passe également, dans la mesure du possible, par une confrontion avec le patient et le staff entraineur afin de dégager d’éventuelles mesures préventives.

Le médecin peut alors émettre des propositions visant, par exemple, à : .mieux planifier les entrainements dans l’année, .augmenter de manière graduelle l’intensité et la durée des entrainements .insister sur les phases d’échauffement et d’étiremenet, .proposer un choix de matériel adapté aux caractéristiques du sportif.

Par ailleurs, médecin et entraineurs envisagent d’éventuels correctifs de la gestuelle du sportif, propres à limiter les sollicitations excessives sur les tendons épicondyliens. Par exemple, en matière de tennis, on insistera tout particulièrement sur la pratique du revers à deux mains, sur la frappe de balle (en revers) avec un poignet rigide, sur un meilleur positionnement des jambes et une meilleure rotation du tronc lors de la frappe de balle.

CONCLUSION L’épicondylite subit une recrudescence majeure corollaire, à l’explosion de la pratique sportive depuis une quinzaine d’années. Elle a une valeur de signal d’alarme car elle traduit une inadaptation de l’organisme aux sollicitations locomotrices imposées par le sport. La prise en charge thérapeutique doit être globale, médicamenteuse, rééducationnelle, hygiénodiététique et corrective d’erreurs de l’entrainement ou de la gestuelle sportive. Il s’agit des conditions sine qua non à sa guérison et surtout à la prévention de sa récidive, dans un souci d’épanouissement du sportif.

Dr Gilles Mondoloni, Médecin ostéopathe, Traumatologue du sport, Médecin du sport, Mésothérapie (Maisons-Laffitte, Yvelines), Attaché des Hôpitaux de Paris.


Auteur : Gilles Mondoloni
Site Web : osteopathiemed.org

 

 




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